ESTRATEGIAS PARA UNA PSICOTERAPIA BREVE DEL ATAQUE Y DEL TRASTORNO POR PANICO
Dr. NAPOLITANO Alejandro 
Lic. BIANCHI Ferrnando
Lic. CLERIS Teresa
Lic. REVUELTA María Elena
(Trabajo presentado en el VII Congreso Internacional de Gestalt, Río de Janeiro, Octubre de 2000)
Presentamos un esquema de tratamiento breve, combinado, psicoterapéutico gestáltico y psicofarmacológico, con una duración aproximada de 12 a 16 semanas destinado a superar la situación catastrófica invalidante del ataque de pánico y del trastorno por pánico, acompañado o no de fobias. El ataque de pánico es un trastorno por ansiedad, cada vez más frecuente, que se presenta con síntomas que llegan a ser francamente invalidantes. Se observa. En el 1,5% al 4% de la población, siendo la mayoría de los casos mujeres de edad entre 25 y 40 años.
La forma que adquiere involucra intensos síntomas corporales tales como palpitaciones, mareos, sudoración, ahogo, temblor, opresión torácica, y síntomas cognitivos que se caracterizan por la significación catastrófica atribuida a los síntomas. Esta ideación catastrófica siempre supone un daño, ya sea somático (miedo a padecer un infarto, miedo a morir), psíquico (miedo a enloquecer), o social (vergüenza de que otras personas noten lo que me está sucediendo).
El tratamiento que desarrollamos comprende cuatro etapas claramente delineadas. Estas son:
1) Diagnóstico
2) Evaluación psicofarmacológica
3) Primer momento psicoterapéutico
4) Segundo momento psicoterapéutico.
1) Diagnóstico:
A lo largo de una o dos entrevistas se evalúa detenidamente la situación que presenta el paciente, diferenciandola de trastornos de personalidad, depresión, hipocondría, fobias. trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por ansiedad generalizada, ansiedad de separación, stress y crisis vitales. El diagnóstico diferencial incluye la discriminación con algunos cuadros de la clínica médica como el hipertiroidismo y el prolapso de la válvula mitral, por ejemplo.
Es de importancia psicosemiológica detectar la presencia de sensibilidad a la ansiedad (miedo al miedo) como fundamento psicopatológico del cuadro.
2) Evaluación psicofarmacológica:
En una entrevista conjunta paciente-terapeuta-psiquiatra, se toma decisión acerca de la conveniencia o no de utilizar psicofármacos. Es importante resaltar que en caso afirmativo la medicación formará parte explícita del encuadre terapéutico, en el sentido que existirá un seguimiento permanente de los resultados de la misma que no compromete sólo al psiquiatra: . El acuerdo del paciente, y el conocimiento del terapeuta acerca de los efectos del esquema farmacológico, así como su capacidad de dar respuesta a algunos de los interrogantes del paciente, sin solicitar la intervención del psiquiatra, son considerados puntos vitales del éxito terapéutico. El terapeuta toma claramente el rol de coordinador del equipo, y el psiquiatra funciona como auxiliar. Se hace necesaria la elaboración previa del vínculo terapeuta-psiquiatra.
3) Primer momento psicoterapéutico:
El objetivo estratégico de esta etapa del tratamiento es lograr modificar la relación de lucha y desesperación por el control de los síntomas de la ansiedad primaria (síntomas físicos), buscando una mejor aceptación de los mismos trabajando sobre la ansiedad secundaria (reacción ante los síntomas físicos). El objetivo principal es observar atentamente la aparición de ideación automática catastrófica.
En este síndrome, la aparición de los síntomas físicos (ansiedad primaria) dispara en forma automática los síntomas cognitivos catastróficos (ansiedad secundaria) en ausencia de una situación externa claramente angustiante o un objeto fobígeno nítidamente configurado. Así el propio cuerpo es tomado como objeto a temer. Tal es el característico miedo al miedo. Frente a esta situación. Quien padece de este estado trata infructuosamente de establecer un control sobre los síntomas mismos tratando de no sentir lo que siente y no pensar lo que piensa. Esto agrega un problema extra que realimenta el circuito de la ansiedad.
Este momento del tratamiento estará dirigido a disolver el vinculo automático entre ansiedad primaria y secundaria, permitiendo al paciente darse cuenta de significaciones alternativas. Para ello, se brindan herramientas destinadas a desarrollar a) apoyos corporales, b) autoobservación, y c) expresión emocional (muy frecuentemente de la ira que subyace al miedo en estos cuadros).
- a) Desarrollo de los apoyos corporales: Rescatamos las primeras elaboraciones de Perls en «Yo, hambre y agresión» al entender la angustia como bloqueo respiratorio proponiendo una serie ejercicios que permiten el contacto claro con la respiración y las fantasías ligadas a la misma. Asimismo, seguimos a Alexander Lowen, cuando afirma que los miedos más primarios están referidos al miedo a ahogarse y a caer. Estos dos miedos están relacionados con dos cortes energéticos que se producen en las zonas más angostas del cuerpo (el cuello y la cintura), dando lugar a una acumulación de tensión como expresión del conflicto entre el impulso y la defensa, deviniendo en angustia, estos cortes energéticos impiden la libre circulación de la sangre y las sensaciones, dando por resultado la obstrucción del proceso respiratorio en el corte superior, y la consecuente ansiedad de ahogo. En el corte inferior entre el tórax, los genitales y las piernas, se genera ansiedad de caída. Utilizamos técnicas derivadas de la Bioenergética para desarrollar estos soportes del contacto, tales como los ejercicios de grounding o asuelamiento que ayudan a recobrar la conciencia de piernas y genitales y la fluidez bioenergética. Del mismo modo que estos trabajos están indicados para recuperar la fluidez, el ejercicio conocido como el «dejarse caer» (Lowen) está dirigido a operar sobre la necesidad neurótica de control, y ha resultado, para nosotros, una excelente herramienta en ese sentido. Suele producirse una grata sensación cuando resulta posible atravesar la experiencia de ceder el control y entregarse a las fuerzas de la naturaleza (la ley de gravedad) dándose cuenta que nada terrible ha ocurrido.
- b) Técnicas para la autoobservación: el objetivo de estas técnicas es desarrollar la capacidad de autoobservación de modo que surjan mayores recursos para encontrar relaciones significativas alternativas entre la ansiedad primaria y secundaria, volviendo más concientes los procesos preconcientes que determinan el automatismo. Utilizamos un cuaderno a tres columnas (situación-emoción-ideas), en el cual se le pide al paciente que lleve un registro donde anotará, en los momentos en que presente un estado de ansiedad intensificada, los siguientes ítems: en la primera columna, la descripción de la situación lo más detallada posible, en la segunda, las emociones y sensaciones corporales, y en la tercera columna, las ideas que se le imponen en ese momento. Este cuaderno permite documentar y visualizar la secuencia de cada episodio y las características de los mismos. Es interesante agregar una cuarta columna donde se indique la fecha y hora, para conocer la frecuencia y momentos del día en que se presentan los episodios.
- c) Ejercitación del continuum de conciencia: mostramos en nuestra presentación como este ejercicio clásico de la terapia gestáltica, permite explorar y operar sobre el trastorno que nos ocupa.
Dentro de este primer momento psicoterapéutico, una vez que ha mejorado la situación de lucha por el control de los síntomas a través de técnicas de respiración, relajación y autobservación, pasamos a la etapa que podemos llamar de introvisión, en el sentido de ir llevando la mirada hacia adentro, cada vez más profundamente, con el objetivo de posibilitar ir aproximándose lentamente a entrar en contacto con las introyecciones implicadas en el cuadro. En este momento, de mirada más profunda, utilizamos otro recurso del enfoque gestáltico: la fantasia guiada. Sabemos que las fantasías dirigidas son semejantes a los sueños y a la obra del artista en cuanto que inducen un estado de agudización corporal que facilita el debilitamiento del control racional. Lo que se busca es la expresión y despliegue de lo temido. Pensamos que esto temido es algo arraigado muy profundamente, muchas veces ligado a escenas de la infancia. Además la situación pánica moviliza situaciones que son arquetipos clásicos, de los que se ocupó la mitología y la literatura de terror, cuyos aportes buscamos aprovechar.
A nivel de pensamiento, aparecen en estos pacientes, como apuntamos reiteradamente, ráfagas de pensamientos e imágenes que acompañan a los síntomas corporales, dándole un significado grave. «Me estoy volviendo loco», «me voy a desmayar, me voy a morir», «qué vergüenza», se hacen interpretaciones catastróficas que otorgan a los síntomas un significado amenazante para con la integrídad vital. Podemos decir que se hacen figura creencias que estaban en el fondo y que son la base de la vivencia de vulnerabilidad, o sea creencias que desacreditan la capacidad de enfrentar. «Estoy aquí solo, apuesto a que lo peor me suceda y no tengo recursos». Este componente cognitivo se procesa a nivel preconciente, el mismo nivel en el que actúa la fantasia dirigida. Elaboramos una fantasía guiada, a partir de la escena temida. Esta fantasía es única y personal. La tarea del terapeuta es ir acompañando paso a paso el darse cuenta del paciente para ayudar que se vayan desplegando escenas internas.
4) Segundo momento psicoterapéutico
Este segundo momento psicoterapéutico, referido al trabajo sobre la vivencia de vulnerabilidad, se inicia cuando el paciente ya se encuentra en un vínculo terapéutico que le es confiable. En el caso que haya sido necesaria la utilización de medicación, esta ya habrá sido suficientemente tolerada y aceptada (como un «yeso» que se coloca hasta que «suelde» lo que haya que soldar). Asimismo habrá cedido la desesperación por controlar los síntomas de la ansiedad primaria. Se podría comparar el trastorno por pánico con la fiebre. La fiebre es un síntoma que indica que el organismo atraviesa un proceso infeccioso. En este caso la fiebre sería el conjunto de sintomas (sudoración, mareos, palpitaciones, ideas de muerte y locura). Esto es lo que aparece, lo que hace figura.
A esta altura del tratamiento se indagará cuál es el fondo de esta situación o sea el «foco infeccioso». Basaremos nuestra intervención en las investigaciones hechas por el Dr.Norberto Levy.
¿Qué es el miedo?
El miedo es la emoción surgida de la percepción de una amenaza o un peligro. No una amenaza en sí mismo, sino una señal de la amenaza. Tampoco una amenaza en abstracto, sino una amenaza «para alguien». Se constituye como amenaza en función de los recursos con que cuento para enfrentarla. Por lo tanto tendré miedo cada vez que perciba una desproporción entre la amenaza y los recursos de que dispongo. La pendiente nevada de una montaña puede ser terriblemente amenazante, pero para un experto esquiador deja de serlo. Por lo tanto no hay miedo justificado o injustificado sino «para alguien». Los seres humanos no solo producimos la emoción como por ejemplo el miedo sino una segunda emocíón reactiva ante esta emoción. Tenemos miedo y a continuación podemos sentir vergüenza, humillación o rabia por tener miedo. Según como sea mi respuesta el miedo se atenuará y será miedo funcional (búsqueda de recursos para enfrentar la amenaza). Pero si siento miedo y mi respuesta es la crítica, la autoagresión, o la descalificación, el miedo aumentará, e irá apareciendo un miedo disfuncional que me dejará impotente ante la posibilidad de buscar recursos. La amenaza ya no es sólo externa, sino que también interna. Yo me constituyo en mi propia amenaza, y el miedo se agravara derivando en fobia, o iniciando una «escalada del miedo» que conduce al pánico. El miedo disfuncional ya no es una señal que protege sino una amenaza en sí misma, fuente de terror, impotencia, desorganización, íra.
Cuando una persona observa su aspecto temeroso y desea cambiarlo rechazándolo, ingresa en un camino del cual se hace difícil salir. Esta actitud cambiadora inadecuada violenta, descalifica o simplemente no legitima la existencia del aspecto temeroso. Lo único que se logra es acorralar y amenazar a este aspecto llevándolo a producir respuestas de furia, resentimiento, terror o vergüenza. Se hace necesario, en una estrategia de auto-apoyo, desarrollar un asistente interior capaz de escuchar y aceptar el discurso del aspecto temeroso, que es quien, finalmente, tiene las claves de la curación. Ese es el trabajo desarrollado en este momento del tratamiento. Al cabo del mismo damos por terminado el proceso de psicoterapia breve, centrado en el síntoma.
