Cannabis, la mente y la sociedad: las realidades del hashis

Publicado en la revista nº028

Autor: González, Manuel; Martínez, Covadonga

Reseña: “Cannabis, the mind and society: the hash realities”. RM Murray, PD Morrison, C Henquet, M Di Forti. Science and Society. Nature reviews. Neuroscience. Noviembre de 2007: 8: 885-895


Autores de la reseña: Manuel González Molinier y Covadonga Martínez Diaz-Caneja.




El cannabis es una sustancia conocida desde hace 4000 años por sus efectos sobre la mente y siempre sujeta a opiniones encontradas. Hasta 1990, el cannabis se consideraba una sustancia que no provocaba efectos nocivos relevantes, considerándose una opción de divertimento personal aceptable, pero en cualquier caso, se desdeñaban sus posibles cualidades terapéuticas. Actualmente tanto su inocuidad como su carencia de aplicaciones médicas están siendo cuestionadas. En este contexto este artículo pretende una revisión y actualización de determinadas ideas asociadas al cannabis a fin de llegar a conclusiones científicamente válidas respecto a sus virtudes y riesgos reales.


El artículo está separado en varios apartados relacionados con distintos aspectos de cannabis y su situación científica actual.


Efectos agudos del consumo de cannabis


Históricamente el cannabis ha sido usado con el fin de obtener placer, pero desde el siglo XIX se conoce que, además del efecto placentero, puede producir paranoia. Actualmente está aceptado que el cannabis produce, per se, reacciones psicóticas agudas de entre unas horas a unas semanas de duración.


En 1958 Ames administra dosis controladas de cannabis a personal médico y observa que a determinadas dósis aparecen en algunos sujetos alteraciones perceptivas, incluidas alucinaciones visuales; y a dosis mayores, con cierta frecuencia, ideación paranoide.


Estos efectos han podido observarse posteriormente en otros estudios. Por ejemplo, recientemente, De Souza y col. miden los efectos de administrar vía intravenosa 2'5 y 5 mg de THC en un estudio doble ciego controlado con placebo, confirmando que los síntomas psicóticos transitorios producidos por el THC son dosis dependiente. Hay, no obstante, que añadir que existe otro componente del cannabis, el cannabidiol (CBD), no sólo no es aulcinógeno, sino que parece ser ansiolítico e incluso se estudia su posible efecto antipsicótico.


Efectos sobre la cognición


Según los últimos estudios, se admite que la administración aguda de cannabis produce dificultades en el funcionamiento cognitivo, principalmente en las funciones ejecutivas como la atención, la memoria de trabajo y el aprendizaje y memoria dependientes de hipocampo, lo que resulta lógico, puesto que los endocannabinoides están implicados, como ya comentamos, en la plasticidad neuronal. Sin embargo habría que hacer una matización. Mientras que el principal  componente del cannabis, el THC, dificulta la función mnésica, ese otro componente actualmente objeto de investigaciones, el cannabidiol; parece tener un efecto muy distinto: no se asociaría a estos efectos nocivos y hasta podría revertir parcialmente los déficits debidos al THC.


Además de los efectos agudos descritos, se conoce que consumo crónico de cannabis produce dificultades cognitivas, existiendo la controversia de si este efecto es o no duradero. Los resultados de distintos estudios a este respecto arrojan resultados contradictorios. La explicación de esta disparidad de resultados podría depender de la edad de inicio de dicho consumo. Se ha observado que adultos que iniciaron el consumo antes de los 16 años muestran mayores dificultades en la realización de tareas que requieran atención focalizada. También se asocia el inicio del consumo antes de los 17 años con peor puntuación en las escalas verbales de los test de inteligencia en casos de grandes fumadores. Estudios con animales confirman estas conclusiones, viéndose que la administración de cannabis en ratas inmaduras produce deficits cognitivos que permanecen a largo plazo tras la retirada, cosa que no ocurre cuando se administra a ratas adultas, en las que el efecto es transitorio. 


Relación entre cannabis y riesgo de psicosis


Ya habíamos comentado que el cannabis puede producir psicosis aguda, como ocurre con otras drogas; pero no es hasta la década de los 90 cuando se comienza a notar que, además de los síntomas agudos derivados del consumo, los pacientes con una psicosis crónica establecida y que continúan consumiendo cannabis tienen una peor evolución, con recaídas más precoces, hospitalizaciones más frecuentes y peor funcionamiento psicosocial en los cuatro años siguientes al diagnóstico. Por otro lado se  observa que los pacientes psicóticos fuman más cannabis que la población general, por lo que se plantea que, además de psicosis agudas en el contexto de una intoxicación, el cannabis podría desencadenar una psicosis crónica. Con objeto de dilucidar este asunto, Andreason y col. estudiaron a 50.000 varones suecos, detectando que aquellos varones  que habían fumado cannabis tenían doble riesgo de desarrollo de esquizofrenia en los 15 años siguientes y que aquellos que habían fumado en más de 50 ocasiones tenía una probabilidad seis veces mayor de ser diagnosticado posteriormente de esquizofrenia. El artículo hace referencia a otros siete estudios, de cohortes o en población general; con resultados similares.


Las críticas a los resultados de estos estudios han ido en dos direcciones : la primera, que puede haber un factor de confusión por consumo de otros tóxicos, la aplicación de medidas de control de estos factores de confusión parecen descartar este argumento. La segunda crítica se basa en la teoría de la automedicación, que explicaría el consumo de cannabis como medio para mitigar la sintomatología psicótica. En este sentido, el estudio de Christchurch arroja alguna luz: en este estudio se recogen datos a cerca del consumo de cannabis y la presencia de síntomas psicóticos a los 18, 21 y 25 años. Como era de esperar el consumo de cannabis a los 18 se relacionaba con más síntomas psicóticos entre los 3 y los 7 años próximos; sin embargo la presencia de síntoma psicóticos a los 18 años se relaciona en mayor medida con una reducción del consumo, y no con un aumento, yendo esto en contra de la hipótesis de la automedicación. De hecho, un metaanálisis reciente sugiere que el consumo de cannabis podría ser factor causal de entre el 8 y el 14 % de los casos de esquizofrenia en la población de varios países.


¿Cómo puede el cannabis producir síntomas psicóticos?


Los pacientes con psicosis aguda presentan una mayor respuesta dopaminérgica ante estímulos que los controles. El aumento en los niveles de dopamina produce hiperprosexia y excesiva preocupación por estímulos cotidianos banales, esto favorece la autorreferencialidad y puede conducir incluso a la perplejidad. Los niveles de dopamina se correlacionan directamente con la gravedad de los síntomas psicóticos. Dado que el cannabis produce un incremento en la descarga dopaminérgica en el estriado, se piensa que este es el mecanismo mediante el cual se producen los síntomas psicóticos, aunque de momento no se ha llevado a cabo ninguna investigación en humanos que lo confirme.


¿Quién es vulnerable?


Los investigadores se han planteado por qué sólo una pequeña minoría de los consumidores de cannabis desarrolla psicosis. Existe una diferencia en la sensibilidad interindividual que hace que, ante la administración de una misma dosis de THC; unos sujetos desarrollen un brote psicótico mientras otros a penas noten sus efectos.


Berdoux estudió el efecto del cannabis en situaciones cotidianas, evaluando a los sujetos del estudios mediante un cuestionario que medía experiencias psicoticas subclínicas, hayando lo que luego catalogaría de sujetos "con predisposición" (psychosis-prone). El estudio reflejó que individuos en los cuales no se hayaba evidencia alguna de predisposición psicótica tienden a responder al consumo de cannabis sintiéndose más relajados y con menores cambios perceptuales, sin embargo, aquellos individuos identificados como "con predisposicón a la psicosis" referían mayores cambios perceptuales y mayor suspicacia y hostilidad tras la administración de cannabis.


Henquet y cols. realizaron un estudio prospectivo con 2400 jóvenes alemanes. Aquellos categorizados como predispuestos a psicosis no tenían mayor tendencia que el resto de la muestra al consumo de cannabis al cabo de 4 años. Sin embargo si ya consumían cannabis al inicio del estudio tenían un riesgo de aparición de síntomas psicóticos a lo largo del seguimiento del 24%, frente un 6% en los no consumidores.


Caspi y cols. plantearon la hipótesis de que la vulnerabilidad tuviera una base genética y han relacionado la relación entre el uso del cannabis, las variaciones en el gen de la COMT (Catecol-O-metiltranferasa) y el riesgo de psicosis. Debido a un polimorfismo consistente en la sustitución Valina-Metionina en el codón 158 de este gen, existen dos variantes alélicas que influyen en la eficiencia de la degradación de la dopamina en la corteza prefrontal. El alelo valina se relaciona con un aumento de los niveles de dopamina en las neuronas mesencefálicas que se proyectan al estriado. Caspi y cols. han resuelto que no hay mayor riesgo de psicosis en adolescentes que usan cannabis y que son homocigotos para el alelo Metionina de la COMT, sin embargo los homocigotos para el alelo Valina y que fuman cannabis tienen un riesgo 5 veces mayor de desarrollar una psicosis esquizofreniforme que individuos homocigotos para este alelo que no fuman, lo que sugiere, por tanto, que ser homocigoto para Valina se relaciona con una predisposición a psicosis por cannabis. A pesar de que el estudio de Caspi está hecho con pocos sujetos, estudios experimentales con administración con cantidades controladas de THC y respuesta según genotipo han dado resultados en esta línea.


¿Es adictivo el cannabis?


Los estudios epidemiológicos muestran que uno de cada nueve consumidores de cannabis cumple criterios de dependencia a esta sustancia. Aunque esta dependencia suele ser moderada, se está incrementando el número de sujetos que demandan ayuda para intentar abandonar el consumo, sobre todo en Australia y EEUU. Los estudios con animales apoyan la teoría de que el cannabis puede producir dependencia. De la misma forma que los animales de experimentación tienden a repetir el consumo de heroína o cocaína, así ocurre con el THC. Sin embargo, esto parece ocurrir sólo con dosis bajas de la sustancia, mientras que dosis altas de THC producirían un condicionamiento aversivo.


El cannanbis es además capaz de inducir a tolerancia, como ocurre en otras drogas adictógenas. Esto ocurre por medio de la internalización de receptores CB1.


Algunos investigadores han alegado que la falta de síndrome de abstinecia es una prueba de su no-adictividad, sin embargo, el empleo del antagonista del receptor CB1, el rimonbant, puede desencadenar un síndrome de abstinencia intenso tanto en animales como en humano. Parece ser que la ausencia de síntomas de abstinencia se debe al lento aclaramiento del cannabis en el organismo, que evitaría un brusco descenso de los niveles.


Hay que añadir que, al igual que otras drogas de abuso, el cannabis es capaz de incrementar la liberación de dopamina en el nucleo acumbens, y esta parece ser la clave de su adictividad.


El uso del cannabis como puerta al uso de "drogas duras"


La mayor parte de las personas que consumen drogas duras suelen referir que su inicio en estas fue a través del cannabis más que a través del alcohol o el tabaco. Existen dos teorías para explicar este fenómeno. Una es la teoría de la "puerta de entrada" y sus partidarios dan como argumento que se comienza con el cannabis y este facilita el posterior consumo de otro tipo de tóxicos. La otra teoría es la de de las "vulnerabilidades correlacionadas", que postula que algunos individuos tienen una predisposición basal al consumo de tóxicos, entre ellos el cannabis, probablemente relacionado con una personalidad "risk-takig" (personalidad que tiende a las conductas de riesgo). Hasta hace poco, la teoría más en boga era esta segunda, pero recientemente algunas evidencias han hecho que se recobre el interés por la teoría de la puerta de entrada.


En el ya mencionado estudio de Christchurch se analizó el uso secuencial de tóxicos entre los 15 y los 21 años, y se vió que un uso precoz de cannabis se asociaba a un mayor riesgo de abuso o dependencia de otras drogas, independientemente de la situación sociofamiliar.


Lynsky y cols. trataron de averiguar cuales eran lo mecanismo interno subyacente a este hecho mediante el estudios de la historia de consumo de tóxicos de 300 parejas de gemelos que se diferenciaban en el uso precoz de cannabis. Aquellos individuos que habían consumido cannabis antes de los 17 años tenían un riesgo entre dos y 5 veces mayor que sus hermanos para un abuso posterior de drogas o alcoholismo; independientemente de otros factores como el consumo precoz de alcohol o tabaco, una historia de abusos o antecedentes trastornos de conducta. Esto deja a priori espacio para dos posibles explicaciones: o bien el efecto farmacológico del cannabis es el que aumenta la probabilidad de pasar a otras drogas o bien existe un factor ambiental que solo afecta a uno de los dos gemelos y no al otro y que explicaría todos los consumos. Los estudios hechos sobre animales apoyarían la primera  teoría, puesto que muestra que el THC afecta a la plasticidad en el desarrollo del sistema de recompensa cerebral. Esto significa que la administración de THC haría más placentera la administración de heroína en animales y bajaría la dosis umbral adictógena, potenciando el sistema de recompensa; pero esto solo ocurre si hay una administración conjunta de ambas sustancias, mediante un efecto de tolerancia cruzada.


A pesar de todos estos argumentos, sigue existiendo polémica, merced de que una gran mayoría de consumidores de cannabis no llegan a dar el paso a otras drogas.


Cannabis y sociedad


Cannabis y medicina


El interés por la medicina basada en el cannabis ha aumentado notablemente en los últimos años. En los 80 se usó para tratamiento de las náuseas y vómitos provocados por la quimioterapia oncológica y para la estimulación del apetito en pacientes con SIDA. Más recientemente se ha descubierto que puede emplearse para disminuir la espasticidad, el dolor y los problemas de sueño de pacientes de esclerosis múltiples. En 2005 el Sativex, un spray para la mucosa oral que contiene THC y CBD en proporciones de 1:1 fue aprobado como tratamiento para el dolor neuropático en pacientes con esclerosis múltiple y recientemente se ha anunciado que se va a aprobar su uso para el dolor canceroso.


La medicina basada en el cannabis también está arrojando resultados prometedores en tratamiento del Síndrome de la Tourette y del glaucoma y podría ser útil como agente neuroprotector. El antagonista del receptor CB1 (rimonabant) ha demostrado ser un tratamiento efectivo de la dependencia a nicotina por medio de la reducción del "craving" (deseo de consumo) y se está estudiando la posibilidad de lograr un efecto similar en la obesidad y en la adicción a otras sustancias. El problema del rimonabant es que se ha asociado con algunos casos de depresión y tendencias suicidas por lo que FDA aún no ha autorizado su uso en los EEUU.


A pesar de estos resultados esperanzadores, y de que el campo de los receptores endocannabinoides es aún un gran desconocido, la medicina basada en el cannabis sigue arrastrando los prejuicios asociados al uso recreativo de la sustancia.


Uso recreativo del cannabis


En el Informe Anual del Consumo de Drogas realizado en EEUU en 2006, y que se dedicó al cannabis, se ha visto que 106 millones de personas, equivalente al 4% de la población adulta mundial consume cannabis. Esto indica un incremento del consumo en todos los continentes a lo largo del último cuarto del siglo XX. Este consumo es particularmente alto en Europa Occidental, Norteamérica, Australia y Nueva Zelanda, especialmente en los dos últimos.


El cannabis se consume básicamente como hierba o resina. La producción mundial de hierba prácticamente se ha duplicado entre el principio de la década de los 90 y 2005 y también se ha incrementado de forma importante la producción de resina en este período. Además, la concentración de THC en el cannabis que se puede adquirir en la calle ha aumentado, debido a la disponibilidad de variedades de cannabis más potentes llamadas "sinsemilla" o "skunk", de las cuales una parte importante de su producción procede de cultivos domésticos con sencillas técnicas de jardinería. En Inglaterra el contenido de THC en el cannabis incautado a aumentado del 6 al 12% y en Holanda se ha visto incluso un 20% en algunas especies.


Otro motivo de preocupación es que la edad de comienzo en el consumo de cannabis ha descendido, sin embargo, aunque ya decíamos que los adolescentes tienen mayor riesgo de sufrir alteraciones cognitivas y psicopatológicas, esto no ha sido aún probado. Además parece ser que desde 2005 la producción y consumo de cannabis se ha reducido en todos los continentes salvo África, lo que podría significar una mayor concienciación por parte de los jóvenes a cerca de los riesgos de este consumo.


Medidas legales


Parece haberse observado que no hay una relación directa entre las medidas coercitivas legales aplicadas por los estados y el consumo de cannabis en dicho estado. Como ejemplos paradigmáticos y opuestos pondremos a Suecia y a Holanda, el primero con una política muy restrictiva tiene un consumo de cannabis muy bajo y pocos problemas derivados de este, en Holanda por el contrario hay una actitud liberal que permite el consumo legal del cannabis en los llamados Coffee Shops y sin embargo su consumo es similar a la media Europea y menor que en países como Reino Unido, España o Francia.


En Reino Unido aparece como un ejemplo claro de descoordinación a nivel legal. Deciden despenalizar la tenencia de pequeñas cantidades de cannabis para uso propio alegando que la sustancia no produce efectos psicológicos graves. Tras esta despenalización comienza a aparecer información procedente de varios estudios que avalan la tesis que relaciona psicosis y cannabis. Al detectarse que desde que se aprobara la medida, habían aumentado los casos de esquizofrenia se llega a la conclusión que el dato está en relación directa con la medida tomada, sin tenerse en cuenta que paradójicamente el consumo de cannabis desde que esta se aprobara había disminuido. A pesar de que actualmente hay datos que relacionan el cannabis con la psicosis, la normativa no se ha cambiado, pero hay tal presión social a este respecto tanto por parte de partidarios como de detractores que ya se ha anunciado una nueva revisión de esta normativa. Sin embargo, vuelve a ponerse de manifiesto que en este tipo de decisiones se tiene en cuenta exclusivamente el efecto sobre la salud que potencialmente puede tener el consumo de cannabis, pero no factores de otro tipo como las penas de cárcel, el abandono escolar o el mercado negro que se derivan criminalización de su consumo.


Se señala además, por último, que los programas de información dirigida a la población general sobre los riesgos del abuso de cannabis han demostrado tener más influencia sobre las tasas de consumo que el estatus legal de la sustancia y sin embargo las medidas políticas parecen ir siempre encaminadas a lo segundo, concediendo tristemente escasa relevancia a lo primero.


Sistema endocannabinoideo


En primer lugar, los autores se centran en como actúa bioquímicamente en cannabis en el cerebro, para tratar de explicar su variedad  de efectos. Actualmente se sabe que el principal componente psicoactivo del cannabis es el Tetrahidrocannabinol (THC). El THC actúa en el cerebro a través de los receptores cannabinoides tipo 1 (CB1) que es el receptor acoplado a proteínas G de mayor presencia en el cerebro, con especial importancia en hipocampo, cerebelo, ganglios de la base y neocórtex, lo que explica los efectos psicológicos y motores del cannabis. El hecho de estar también presente en médula espinal explicaría su efecto analgésico. Aunque este sea el más estudiado, también se conoce un segundo receptor cannabinoide (CB2) que se expresa en células del sistema inmune y en el SNC, en menor cantidad que el tipo 1.


Los ligandos endógenos para estos receptores reciben el nombre de endocanabinoides (los principales son el araquidonoiletanolamida o anandamida y el 2-araquidonoilglicerol, aunque hay otros). Al contrario que otros neurotransmisores no son almacenados en vesículas sino que se sintetizan a demanda, actuando a nivel presináptico (y no post-sináptico, como la mayoría de neurotransmisores) inhibiendo la liberación de neurotransmisores aminoácidos de acción rápida. Se han detectado receptores CB1 principalmente en la proximidad de neuronas liberadoras de Glutamato (que es un neurotransmisor excitatorio) y GABA (que es inhibitorio) lo que explicaría la variabilidad de efectos del THC (cannabinoide exógeno); por ejemplo que pueda ser pro o anticonvulsivante según dosis. Los endocannabinoides  actuan principalmente sobre la liberación del GABA en hipocampo, neocórtex y estriado.


Estos endocannabinoides están presentes en las principales neuronas eferentes del SNC (Purkinje en el cerebelo, piramidales en la corteza y el hipocampo, o las neuronas dopaminérgicas en mesencéfalo) y tienen función autorreguladora, contribuyendo en los mecanismos de plasticidad neuronal y neuromodulación, donde podría tener un papel esencial tanto a corto como a largo plazo. Hay destacar que el sistema endocannabinoide es imprescindible en el aprendizaje motor dependiente del cerebelo y en la adquisición y codificación mnésica. Parece además tener propiedades neuroprotectoras. Sin embargo, a diferencia del sutil efecto endocannabinoideo, la administración de agonistas exógenos de este receptor, como el THC, provoca alteraciones de este sistema endógeno, disminuyendo la activación sincronizada de las neuronas del hipocampo, y alterando la plasticidad neuronal a largo plazo lo que puede manifestarse como alteraciones comportamentales, dificultades de aprendizaje y memoria. Estos conocimientos podrían arrojar luz, no solo al entendimiento de las manifestaciones que del consumo del cannabis se deriven; sino también al estudio de posibles usos terapéuticos aún no suficientemente explotados.